El niño diabético en urgencias.

La semana pasada hablamos sobre diabetes, los diferentes tipos, en qué consisten y concretamente la más frecuente en la infancia: la diabetes tipo I. Os invito a que le echéis un vistazo al post si todavía no lo habéis hecho, es mejor tener claro qué es la enfermedad antes de seguir adelante con las complicaciones.

La glucosa se representa en este dibujo de color blanco, y la insulina de color azul. En condiciones normales la insulina se une a sus receptores permitiendo que la glucosa entre a las células, donde tiene que hacer su función. En la diabetes tipo I, al no haber insulina, la glucosa no puede atravesar sus canales de entrada y se queda toda en la sangre. Por eso los diabéticos tienen los niveles de glucemia (glucosa en sangre) altos.
Fuente: Wikipedia.

El tratamiento de la diabetes tipo I es administrar la insulina que estos pacientes no producen. Se pone mediante inyecciones subcutáneas en distintas zonas (brazos, piernas y abdomen sobre todo). La insulina se puede poner siguiendo distintos regímenes, pero el más habitual es con MDI (múltiples dosis de insulina). Estos pacientes durante el día se tienen que pinchar varias veces, generalmente una insulina de acción lenta (AAL) que dura 12-24h y una insulina de acción rápida (AAR) que se pone en cada comida. Normalmente la AAL tiene una dosis fija que se pincha una vez al día (o cada 12h) y la AAR varía según la glucemia y la cantidad de comida que tome el niño. La AAL nos da un nivel de insulina basal que se mantiene durante todo el día, mientras que la AAR nos da los "picos" o ascensos que el cuerpo debería segregar por sí solo cada vez que se toman hidratos de carbono.

Ahora que tenemos esto claro, vamos a ver un resumen de las urgencias más frecuentes que nos podemos encontrar en un paciente con diabetes tipo I.

Debut diabético

Es el inicio de la enfermedad. Decimos que el paciente "debuta" cuando "empieza" a ser diabético. Los niños no nacen ya siendo diabéticos, sino que se suelen diagnosticar durante la infancia o adolescencia. Los síntomas que orientan más hacia un debut son la polidipsia (el niño bebe mucha agua, incluso se despierta de noche para beber), poliuria (orina mucho más de lo normal, puede tener hasta escapes) y pérdida de peso. También puede haber polifagia (tiene más hambre, come más que antes). No siempre se dan todos los síntomas, pero cuando se cumplen es lo que llamamos clínica cardinal. Esto debe ir por supuesto acompañando a unos niveles altos de glucemia, habitualmente >200 mg/dl, para diagnosticarse de diabetes..

El rango normal de glucemia en la población general es de 80-120 mg/dl. Fuente: health.mil.

Cetoacidosis diabética

Se ve muchas veces coincidiendo con el debut, pero no tiene por qué ser así. Un diabético mal controlado también puede entrar en cetoacidosis. Para que lo entendamos pondré el siguiente ejemplo: imaginad que tanto la glucosa como la grasa son el combustible de donde el cuerpo saca la energía para funcionar. En la diabetes tipo I los niños no tienen insulina, por lo tanto la glucosa que comen no la pueden aprovechar, se queda en sangre y no entra en los órganos. Cuando el organismo detecta que el corazón, el cerebro, los músculos... se están quedando sin combustible, intenta tirar mano de su segunda fuente de energía: las grasas. Al descomponer la grasa se generan unos ácidos que, cuando están demasiado elevados, descompensan el equilibrio normal del cuerpo y producen náuseas, vómitos e incluso confusión, letargia y coma.

Hipoglucemia

Es el descenso de glucosa en sangre. Ocurre por ejemplo cuando los diabéticos se ponen más insulina de la que toca: su glucemia baja drásticamente a niveles inferiores a 60-70 mg/dl. También puede pasar cuando se ponen la insulina correcta pero comen menos de lo normal, o han hecho mucho ejercicio, o tienen vómitos o infecciones. Cuando el cuerpo se queda sin el azúcar necesario para que funcionen bien los órganos aparecen temblores, sudores fríos, náuseas... y si los niveles son todavía más bajos puede haber convulsiones y pérdida de conciencia. 

Las hipoglucemias en los niños diabéticos son peligrosas, por lo que debemos atajarlas pronto. Si el paciente está consciente, tan pronto como se note mareado o sudoroso tenemos que darle algún alimento que contenga hidratos de carbono de absorción rápida: un zumo, un yogur, galletas... Si ya está inconsciente deberemos avisar al 112 y administrarle su medicación de urgencia (el glucagón) o esperar a que lleguen los servicios sanitarios. No está indicado intentar hacerle beber a la fuerza si está desmayado porque se puede atragantar. Tampoco está indicado esperar a tener los niveles de glucemia para tratarle: si se encuentra mal y no tenemos su glucómetro cerca es mejor darle azúcar aunque que no le haga falta que no dárselo y tener un susto.

Si no tenemos otra cosa a mano, le podemos dar al niño azúcar en terrón o de sobre para que se ponga en la boca. Fuente: flickr.

Hiperglucemia

Es la situación contraria: cuando el paciente no se ha puesto toda la insulina que tocaba (o ha comido más de lo que había calculado) y tiene las cifras de glucosa en sangre altas. Esto normalmente no es tan peligroso a corto plazo como la hipoglucemia, aunque recordad que la semana pasada hablábamos de las complicaciones a largo plazo de tener el azúcar mal controlado (cardiovasculares, renales, oculares...). Para corregir la hiperglucemia habrá que poner insulina, y la dosis de ajuste la calcularemos según la cifra de glucemia del paciente.

La hiperglucemia puede aparecer sola o con acidosis, y el mecanismo es similar al que hemos visto en el caso de la cetoacidosis diabética: si la glucemia en sangre está alta quiere decir que la glucosa no está entrando en los órganos, por tanto el cuerpo tendrá que acabar utilizando los ácidos grasos para ello, con las complicaciones derivadas que ya hemos comentado.

Vómitos

Por último no quiero irme hoy sin recordaros que un paciente diabético que tiene vómitos debería acudir siempre a urgencias, porque si no conseguimos que tolere ningún hidrato de carbono por vía oral tendremos que ponerle un gotero. De lo contrario corre el riesgo de entrar en hipoglucemia. 

Además de las complicaciones que he mencionado aquí hay que tener en cuenta que el niño con diabetes es un paciente crónico y siempre debemos llevar más cuidado con él cuando tiene fiebre o cualquier infección, aunque sea un catarro banal. No quiero decir que en cuanto tenga un poco de tos haya que llevarlo al hospital corriendo, pero sí tendréis que hacerle controles de glucemia más frecuentes en casa cuando esté malito,hasta que vuelva a encontrarse mejor. Y ante cualquier duda ya sabéis: dejadme un comentario y recordad que vuestro pediatra estará encantado de atenderos :)

Enlaces de interés:
Manejo en urgencias del niño diabético, SEEP (2012).

Os remito de nuevo al blog personal de Verónica, una mamá con diabetes.

Diabetes tipo I en niños, Clínica Mayo.